様式第7号(第11条，第19条関係)
年　　月　　日　　

　　阿見町長　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　
(電話　　　　　　　　)　　　　　

阿見町景観形成道路に係る行為の(変更)届出書兼阿見町沿道景観整備補助金交付申請書

　阿見町景観条例第13条第1項の規定により，下記の通り届け出ます。

記
(その1)
行為の場所	　　阿見町	
設計者の住所
氏名	　	電話番号	　	
施工者の住所
氏名	　	電話番号	　	
行為の種類	建築物	□新築　　　　　　　□増築　　　　□改築　　　　□移転
□外観の変更(修繕・模様替・色彩の変更)	
	工作物	□新築　　　　　　　□増築　　　　□改築　　　　□移転
□外観の変更(修繕・模様替・色彩の変更)	
	屋外広告物	□建築物への設置　　　　　　　　　□敷地内への設置	
	その他	□敷地の緑化　　　　□敷地囲障に係る行為　 □駐車場の修景
□物品の集積，貯蔵　□空地の維持管理　　　 □道路及び道路付帯施設	
行為の期間	・　　・　　　～　　　・　　・	
建築物の概要	主要用途	　	構造	　	
	区分	届出部分	既存部分	合計	
	敷地面積	m2	m2	m2	
	建築面積	m2	m2	m2	
	延べ面積	m2	m2	m2	
	高さ・壁面後退等	階数

階	高さ

m	道路境界線から壁面までの距離	m	
	仕上げ材	外壁	　	色彩	外壁	　	
		屋根	　		屋根	　	
工作物の概要	種類	　	構造	　	
	規模	高さ
m	延長
m	幅
m	面積
m2	
	道路境界線から工作物の外側線(道路に面する最も外側の投影位置)までの距離	m	仕上げ材	　	
	色彩	　	

(その2)
屋外広告物の概要	種類	　	数量	　	
	表示期間	　	
	照明の種類・光源の点滅	　	
	仕上げ材	本体	　	支柱	　	
	色彩	本体	　	支柱	　	
	規格	高さ
m	縦
m	横
m	面数
面	合計面積
m2	
	足下の緑化計画	おおむねの面積	樹種	本数(株数)	
		m2	　	本(株)	
	道路境界線から屋外広告物の外側線(道路に面する最も外側の投影位置)までの距離	m	
その他の概要	敷地の緑化	面積	樹種	本数(株数)	
		m2	　	本	
	敷地囲障の構造，形態及び意匠	種類	　	構造	　	
		規模	高さ
m	延長
m	奥行き
m	面積
m2	
	駐車場	面積	駐車スペース面積	道路に面する長さ	出入り口等の長さ	
		m2	m2	m	m	
	物品の集積・貯蔵	高さ
m	物品の種類	良好な景観形成のため配慮した点	
		面積
m2	　	　	
	空地の維持管理	面積	維持管理の方法	良好な景観形成のため配慮した点	
		m2	　	　	
	道路及び道路付帯施設	種類	　	構造	　	
		規模	高さ
m	延長
m	幅
m	面積
m2	
色彩に関する色見本	専用住宅・その他	＊ここに色見本を添付して下さい。

(着色立面図等の提出が必要な行為については，そちらに詳しく表示してください。)	
沿道景観整備補助金交付申請

□有　　□無	申請額合計　　　　　　　　　円	
	景観形成に対し配慮した点