様式第7号(第11条関係)
年　　月　　日
　阿見町長　　殿
請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

阿見町木造住宅耐震補強補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付額の確定があった阿見町木造住宅耐震補強補助金の交付を受けたいので，次のとおり補助金の交付を請求します。

補助金請求額	金　　　　　　　　　　　　円	
振込先金融機関	金融機関名	銀行　　　　　　　　　　本店　　
農協　　　　　　　　　　支店　　
信用組合　　　　　　　　本所　　
信用金庫　　　　　　　　支所　　	
	口座番号	　普通・当座　　No.	
	口座名義人	　フリガナ	
		　氏名