様式第11号(第5条関係)
年　　月　　日
　　阿見町長　　　　殿
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　

行政財産使用料減額・免除申請書
　　下記のとおり行政財産使用料の減額・免除を受けたいので申請します。
記
減免申請財産	土地	所在地	阿見町	
		名称	　	
	建物	所在地	阿見町	
		名称	　	
	その他	　	
使用許可番号	　	
使用許可年月日	　	
使用期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
使用料	円	
減免申請理由	　	
　備考　減免申請の理由を証する書類があれば添付してください。