記入例

様式第1号(第5条関係)
阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業利用申込書
令和5年3月1日
阿見町長　　　　殿
申込者　住所　阿見町中央1-1-1　
氏名　阿見　弘　　　　　　　　　　　　
電話番号　080-XXXX-XXXX
対象高齢者との関係　長男

阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業を利用したいので，次のとおり申し込みます。
1　申込み事項
ふりがな	あみ　たろう	生年月日	　昭和28年5月1日　(66歳)	
対象高齢者氏名	阿見　太郎			
対象高齢者住所	阿見町中央1-1-1	性別	男・女	
身体の特徴

※写真を添付してください。	身長	165cm	体重	60kg	
	体格	痩せ　・　中肉　・　肥満	眼鏡	無　・　有	
	頭髪・髪型	白髪の三分刈り	
	その他の特徴	左ほほにアザ，盲腸の手術跡が腹部右にあり。左足は義足	
緊急連絡先	氏名及び対象高齢者との関係	住所	電話番号	
	阿見　弘　　(長男)	　阿見町中央1-1-1	　080-XXXX-XXXX	
	阿見　武　　(二男)	　美浦村大字受領1515	　070-XXXX-XXXX	
貸与又は配布を
希望する物品	GPS発信機　・　QRコードシート　・　両方	
※対象高齢者の顔写真と全身写真をそれぞれ一枚ずつ添付してください。(様式任意)
2　同意欄
阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業利用申込書に記載した情報(阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業利用変更届により変更したものを含む。)，阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業の利用状況その他の対象高齢者及び申込者に係る情報を，阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業の実施に必要な範囲で，委託事業者，民生委員，町包括支援センター，居宅介護支援事業所，警察・消防機関，医療機関その他の関係機関等に提供することに同意します。

申込者　　　　　阿見　弘　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　※裏面も記入してください※　

3　承諾欄
阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業の利用に当たり，次の事項を遵守することを承諾します。

(1)　GPS発信機の貸与を受ける場合にあっては，GPS発信機を善良な管理のもとに維持管理し，当該機器を譲渡し，転貸し，若しくは担保に供し，又は他の目的には使用しないこと。
(2)　事業運営を円滑なものとするため，GPS発信機及びQRコードシートの使用方法，維持管理等に関し，町及び受託事業者の指示に従うこと。
(3)　貸与を受けたGPS発信機を紛失し，又は損壊したときは，直ちに町長に書面で届け出るとともに，紛失又は損壊したGPS発信機の買換え又は修理に関する実費相当の費用を負担すること。
(4)　阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業実施要綱に基づき，利用期間の延長，内容の変更，利用の中止，紛失・損壊に関する必要な届出を行うこと。
(5)　その他阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業実施要綱に定める事項に違反しないこと。

申込者　　　　　阿見　弘