様式第1号(第5条関係)
阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業利用申込書
年　　月　　日
阿見町長　　　　殿
申込者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号
対象高齢者との関係

阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業を利用したいので，次のとおり申し込みます。
1　申込み事項
ふりがな		生年月日	　　　年　　月　　日(　　歳)	
対象高齢者氏名				
対象高齢者住所	阿見町	性別	男・女	
身体の特徴

※写真を添付してください。	身長	cm	体重	kg	
	体格	痩せ　・　中肉　・　肥満	眼鏡	無　・　有	
	頭髪・髪型		
	その他の特徴		
緊急連絡先	氏名及び対象高齢者との関係	住所	電話番号	
	(　　　)	　	　	
	　　　　　　　　(　　　)	　	　	
貸与又は配布を
希望する物品	GPS発信機　・　QRコードシート　・　両方	

2　同意欄
阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業利用申込書に記載した情報(阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業利用変更届により変更したものを含む。)，阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業の利用状況その他の対象高齢者及び申込者に係る情報を，阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業の実施に必要な範囲で，委託事業者，民生委員，町包括支援センター，居宅介護支援事業所，警察・消防機関，医療機関その他の関係機関等に提供することに同意します。

申込者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　※裏面も記入してください※　

3　承諾欄
阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業の利用に当たり，次の事項を遵守することを承諾します。

(1)　GPS発信機の貸与を受ける場合にあっては，GPS発信機を善良な管理のもとに維持管理し，当該機器を譲渡し，転貸し，若しくは担保に供し，又は他の目的には使用しないこと。
(2)　事業運営を円滑なものとするため，GPS発信機及びQRコードシートの使用方法，維持管理等に関し，町及び受託事業者の指示に従うこと。
(3)　貸与を受けたGPS発信機を紛失し，又は損壊したときは，直ちに町長に書面で届け出るとともに，紛失又は損壊したGPS発信機の買換え又は修理に関する実費相当の費用を負担すること。
(4)　阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業実施要綱に基づき，利用期間の延長，内容の変更，利用の中止，紛失・損壊に関する必要な届出を行うこと。
(5)　その他阿見町徘徊高齢者家族支援サービス事業実施要綱に定める事項に違反しないこと。

申込者