様式第1号(第5条，第7条関係)
年　　月　　日

阿見町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

阿見町空き家バンク登録申込書

阿見町空き家バンクに，所有している空家等を登録したいので，阿見町空き家バンク制度実施要綱第5条第1項及び第7条の規定に基づき，下記のとおり申し込みます。
なお，登録される情報について，阿見町ホームページ等へ掲載されることに同意します。

記

1.　登録の別　　　　　　　　　新規　　／　　延長

2.　媒介業者の選択(下記の2者のうち希望する方の□にチェックを入れてください。)

□　公益社団法人　茨城県宅地建物取引業協会
(希望業者名※ある場合のみ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　公益社団法人　全日本不動産協会茨城県本部
(希望業者名※ある場合のみ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

3.　誓約事項(□にチェックを入れて下さい。)

□　この申込による阿見町空き家バンク制度登録申込者は，暴力団員等(阿見町暴力団排除条例第2条第1号から第3号に規定する暴力団員等をいう。)ではありません。
□　阿見町空き家バンクを利用した登録物件の売買及び賃貸借等の交渉並びに売買及び賃貸借等の契約については，原則，町長が協定を結んでいる宅建業協会等に媒介を依頼することとなります。その際には，宅建業協会等へ情報の提供を承諾します。
□　契約交渉について，宅建業協会等に媒介を依頼せず登録者と利用登録者の両者の同意のもと，両者間で行う場合には，責任をもって行います。

4.　添付書類(添付したものの□にチェックを入れて下さい。)

□　阿見町空き家バンク登録カード(様式第2号)　　□　同意書(様式第3号)
□　案内図　□　間取り図　□　登記事項証明書(土地)　□　登記事項証明書(建物)
□　戸籍謄本　※相続登記が未済の場合
□　委任状　※申込者が所有者と異なる場合
□　その他必要と認められる書類(相続権者全員の同意書等)

(裏面に続きます。)
【注意事項】
1　阿見町では，情報の紹介や必要な連絡調整は行いますが，空家等の売買及び賃貸借に関する交渉・契約等の媒介行為は行いません。
2　空き家バンク制度登録者が契約交渉に係るすべてについて，宅建業協会等への媒介を依頼した場合，媒介に係る報酬については，宅地建物取引業法(昭和27年法律第176号)第46条第1項の規定に基づく額の範囲となります。
3　「空き家バンク制度登録者」と「空き家バンク制度利用登録者」の両者間で交渉する場合，契約等に関する一切のトラブル等については，当事者間で誠意を持って解決をお願いします。
4　阿見町個人情報保護条例(平成18年阿見町条例第25号)の規定に基づき，申込みされた個人情報は，本事業の目的以外の用途に利用しません。